"En esta sección encontrarás casos clínicos en los que podrás participar activamente, dando soluciones y aportando tú experiencia profesional. "

jueves, 4 de octubre de 2012

CASO CLINICO 6 (GLAUCOMA)

Por fin me decido a plantearos un nuevo caso clínico:

Acude un señor  de 59 años a el hospital exponiendo su motivo principal de consulta:
--Vengo porque quiero hacerme una revisión rutinaria, creo que veo bien y de vez en cuando me lagrimea un poco el OI--



Bueno en primer lugar tomaremos las AV:
AV SC OD 1.0   OI 1.0

Le graduamos subjetivamente sin cicloplejia y presenta la siguiente corrección:
OD +0.75 esf
OI  +0.75 esf


Le exploramos con lámpara de hendidura el segmento anterior y no se objetiva nada relevante. Le tomamos la presión intraocular:
PIO OD 21 mm de Hg
        OI 14  mm de Hg

Retinografías :


Fotografías papilares:

Campos visuales:


24 comentarios:

  1. Como nadie se anima a explorar a nuestro paciente de 59 años le tomo la agudeza visual y le gradúo sin cicloplejia.

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  2. ¡¡¡Qué actividad!!!
    Continúamos la exploración con biomicroscopía y toma de tensión. ¿Cómo proseguiríais?

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  3. Comparativa en el aspecto de la papila de uno y otro ojo. Bordes, excavación, valoración de anillo neurorretiniano...

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  4. Muy bien. Como una imagen vale más que mil palabras, os pongo las papilas para que juzguéis vosotros mismos.
    (Podéis pedir pruebas complementarias)

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  5. Si pudiese, realizaría una campimetría. No tengo mucha experiencia en examinación de papilas, pero a juzgar por las imágenes, parece que la excavacón del OD es mayor que la del OI, y el anillo no cumple la regla ISNT. Se observa mayor palidez también en la papila del OD. ¿Habré atinado con algo...?

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  6. Coincido con Carlos, parece que la excavación del OD es ¿0.9? con palidez y total ausencia del anillo neurorretiniano en su parte temporal. Me atrvería a decir que el campo visual de ese ojo va a estar realmente afectado viendo el aspecto de la papila. En el OI creo que la excavación tambien es grande pero existe mayor conservación del anillo y mejor aspecto que en del OD. Es mi opinión, espero esos campos visuales.

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  7. Correcto,aquí os dejo esos campos visuales que pedíais. Se le hace un campo central 24.2 estrategia sita fast en ambos ojos.

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  8. No, jejeje. Me imaginaba un campo visual mucho más dramático, con afectación total del campo periférico y solo respeto macular (en el OD). Pero veo que sólo aparece escalón nasal.
    Una pregunta. ¿Viendo una papila así es normal ese campo visual? Quizás no sepa valorar la afectación campimetrica con solo la observación de la papila.

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  9. Efectivamente hay un escalón nasal en el campo visual del OD de este paciente como único defecto reseñable, aparte de una reducción generalizada de sensibilidad y dos pérdidas de fijación con un porcentaje de falsos negativos del 12%.
    Yo tampoco me lo imaginaba así...la verdad...también lo esperaba peor.

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  10. Y al final, ¿pautasteis algún tratamiento?

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    1. Bueno el diagnóstico es un glaucoma. Le pautamos xalatan solo en OD y recomendamos control tensional en un mes. También le repetiremos el campo visual.

      (por cierto sus paquimetrias eran de 550 micras y su OCT papilar en OD presentaba disminucion de CFNR en zona superior y temporal.

      Gracias por la participación.

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  11. la presion ocular y la campimetria del OD se puede confirmar glaucoma. gracias por la informacion es un buen diagnostico!

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    1. Gracias David por intervenir. De hecho en el seguimiento del paciente su PIO está controlada, tomografías y campos visuales periódicas sin cambios.
      Un saludo.

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    2. Espero nuevos casos clinicos...
      Gracias por crear un Blog que trate sobre OPTOMETRIA!
      Un Saludo desde Perú!

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    3. Gracias David por participar en el blog. Espero poner un nuevo caso clínico en breve.
      Saludos desde Madrid (España).

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  12. Hola David,

    Gracias por prepararnos un caso tan interesante. Deduzco por lo tanto y a la vista de las imágenes, que gran parte de la excavación del ojo afectado es fisiológica. Entonces me surge la siguiente duda: ¿no deberíamos apreciar simetría en cuanto a las excavaciones fisiológicas? ¿Qué experiencia tienes al respecto?

    Un saludo.

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    1. Al contrario Macaón gracias a ti por participar. La excavación observada es patológica, nada de fisiológica. Lo curioso de este caso concreto es el poco daño campimétrico con la alteración tan pronunciada del nervio óptico.
      Efectivamente como bien dices aparte de otros factores la simetría papilar es uno de los más importantes a tener en cuenta, y desde luego en el caso en concreto se incumple claramente.

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  13. Desde luego. No me habré explicado bien. Lo que quiero decir es que tiempo atrás, cuando aún no podríamos hablar de glaucoma, seguramente ese ojo ya tendría una relación E/P importante aunque no patológica. Más tarde y debido a la enfermedad, la vemos así, incrementada. Dado que no parece correponderse el inmenso tamaño de la excavación con la magnitud no tan extensa del escotoma, lo que yo me pregunto es: ¿hubiera tenido ese ojo cuando sano una excavación anormalmente grande aunque no patológica con respecto al otro ojo, o hubieran sido similares?

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    1. Como bien sabes cuando nuestro paciente comenzó con su enfermedad glaucomatosa nos debemos fijar en ciertos patrones anatómicos papilares que nos ayudarán en nuestros propósitos. La conocida regla ISNT es una manera sencilla de evaluar nuestra papila. La verticalización con muesca o "pit" del ANR es el signo típico incipiente en esta enfermedad. Así que la respuesta a tú pregunta es sí. Ambas papilas probablemente tendrían una aspecto similar, semejante con excavaciones parecidas y ANRs anatómicamente parecidos.

      Saludos.

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  14. Me queda claro. Así, si nos fijamos, en el ojo sano hallamos una excavación no patológica de 0,5 aproximadamente. No es de extrañar pues que el ojo afectado partiera de ese mismo tamaño (que es un poquito más grande de lo habitual)y ahora se encuentre así.

    Si inicialmente hubiera sido de por ejemplo 0,3 (valor más común), probablemente ahora estaríamos ante un escotoma periférico mayor.

    Un saludo.

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    1. Macaón muchas gracias por tus intervenciones, la verdad es que desgraciadamente a este dinamismo no estoy acostumbrado pero me encanta. Por favor participa con la misma intensidad en otras secciones del blog, porque necesitamos gente como tú. Muchas gracias de nuevo.

      Respecto a lo que comentas, seguramente fuera así.

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  15. Gracias a ti por tu dedicación en este proyecto único y desinteresado. Sigo el blog desde su nacimiento, si bien en los últimos meses no he disponido de tiempo para formarme. Prometo pegarle un repaso en los próximos días y deshacerme de mis dudas, que son numerosas.

    Como ya te comenté en cierta ocasión, el campo de la refractiva (el cual ocupa una porción importante del blog) se escapa al grueso de nosotros y dificulta la participación. No obstante, le pegaré un buen repaso, calculadora en mano, a la óptica fisiológica; materia que por cierto me fascina, para ver si puedo aportar algo.

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    1. Es verdad que en los últimos años me dedico casi en exclusiva a la cirugía refractiva y eso se nota en los post que planteo. Puede ser que susciten poco interés a nivel general. Prometo diversificarme un poco más y abordar otras materias.
      Muchas gracias por los consejos y un saludo como siempre a los que ven más allá.

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