"En esta sección encontrarás casos clínicos en los que podrás participar activamente, dando soluciones y aportando tú experiencia profesional. "

lunes, 2 de enero de 2012

Caso Clínico 3

 
Os dejo el tercer caso clínico de este blog, cortesía del Dr. I. Genol

Varón de 39 años de raza negra, refiere tumoración indolora de la glándula lagrimal izquierda durante las últimas 3 semanas.



PREGUNTAS:
¿De qué se trata?  Podéis pedir las pruebas clínicas que consideréis oportunas.



A la exploración física presenta edema palpebral superior no caliente ni eritematoso. Masa movible y consistencia semidura no dolorosa a la palpación. El tamaño de la masa no se modificaba con maniobras de Valsalva ni con cambios posturales. El paciente presenta motilidad extraocular conservada y no refiere hipersecreción lagrimal. Resto de exploración oftalmológica dentro de la normalidad. No tiene historia reciente ni de traumatismos ni de sintomatología sistémica. No presenta en el momento de la exploración ni adenopatías preauriculares ni megalias.

Bueno, le pedimos un TAC a nuestro paciente y como se aprecia en la imagen , no se evidencian signos de infiltración maligna y se observa una masa bien definida.
(La flecha localiza la glándula lagrimal izquierda)


También se planteó realizar resonancia magnética nuclear para valorar el grado de inflamación de los tejidos blandos perilesionales. El aumento de la señal de las estructuras adyacentes en T2 (como se aprecia en la imagen rodeada), orientó el proceso hacia causas inflamatorias. 



Procedimos a biopsiar la lesión acorde con lo planteado en el clásico esquema de Wright de actuación frente a masas tumorales en la glándula lagrimal. Se informó la lesión como inflamación granulomatosa con células epitelioides con áreas de caseificación, compatible con TBC (tuberculosis).


Se procede a estudio sistémico de infección por TBC, no encontrándose ningún foco adicional. Test diagnóstico de HIV también fue negativo. El paciente es tratado con el régimen de 4 fármacos tuberculostáticos vía oral: etambutol y pirazinamida durante los dos primeros meses y con isoniazida y rifampicina los 6 primeros meses. A las 3 semanas de comenzar el tratamiento el paciente se ha recuperado totalmente sin tener evidencias clínicas de secuelas.




DISCUSIÓN:

Las inflamaciones agudas de la glándula lagrimal son debidas en su mayoría a bacterias comunes (Staphilococos y Streptococos). Las inflamaciones crónicas de origen infeccioso pueden deberse a un amplio abanico de gérmenes (sífilis, lepra, esquistosoma…). 
La dacrioadenitis tuberculosa, descrita por primera vez en 1881, es una entidad rara de la que hasta la fecha sólo hay reportados 10 casos. La mayor parte de ellas aparecen años después de que la afectación ganglionar y/o pulmonar se haya resuelto o en el contexto de una infección diseminada. La dacrioadenitis presentada como forma de debut de la enfermedad tuberculosa, descartándose la presencia de cualquier otro foco sistémico, es extremadamente rara.
Las vías de afectación de la glándula lagrimal más aceptadas son la diseminación hematógena y la invasión directa desde sinusitis frontal y/o maxilar o desde una conjuntivitis tuberculosa primaria. Se ha postulado que esta forma de presentación es una forma de infección glandular paucibacilar similar a la TBC cutánea.
La confirmación diagnóstica es aportada por el examen histopatológico, que refleja los clásicos granulomas caseificantes con numerosas células gigantes de Langhan que infiltran el tejido glandular. No es necesario el cultivo de secreciones de la glándula lagrimal pues el aislamiento de la micobacteria en este medio es excepcional. 
El tratamiento con antituberculosos durante 6 meses es obligatorio para evitar complicaciones, siendo el pronóstico excelente sin necesidad de realizar tratamiento quirúrgico.
A pesar de ser una entidad poco frecuente, el aumento en la prevalencia de la infección tuberculosa en nuestro medio, debido a la inmigración y al aumento de enfermos crónicos HIV positivos nos obliga a conocer esta forma de presentación pues debemos incluirla en el diagnóstico diferencial de los casos de aumento lento e indoloro del tamaño de la glándula lagrimal, especialmente en pacientes procedentes de áreas endémicas.

5 comentarios:

  1. Felicitaciones por el blog, yo soy estudiante y me ha sido de mucha utilidad.

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  2. Me alegro de verdad mucho. Espero que participes activamente en el blog. Ya que has escrito un comentario en la sección Casos Clínicos podrías preguntar algo sobre este curioso caso que nos ha dejado el Dr. I Genol.

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  3. Como no os animáis a solicitar ninguna prueba a nuestro paciente, yo lo he hecho por vosotros, le pedimos un TAC de órbitas y os he dejado la imagen.
    ¿Pediríais alguna más...?

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  4. Bueno, pedimos también una RMN tal y como se ve en el caso.
    CONTINUEMOS...

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  5. Se procedió a biopsiar la zona tumorada...

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